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  杏林通讯第249期
留意有种胆囊结石是应用头孢曲松钠所致的假性结石!
作者:佚名  文章来源:WEB  更新时间:2022年1月4日

       胆囊结石是一种在日常生活中特别常见的疾病,形成原因比较复杂。主要原因是胆汁中成分的改变,特别是胆盐与胆固醇在胆汁中含量的变化是导致胆结石的一个重要原因。常见的典型症状右上腹疼痛,腹部超声是最准确的检查方式,也是首选检查方式,通常情况下患者临床表现典型、疼痛次数增多且发作频繁或出现胆囊萎缩等病变前兆,结合B超、CT结果,通常需要及早进行手术治疗。
       头孢曲松钠是最常用的第三代头孢菌素之一,由于它较强的广谱抗菌性,长效半衰期以及可以进入血脑屏障,使其常用于各种严重的感染,如脑膜炎、菌血症、下呼吸道感染以及复杂的泌尿道、皮肤、骨骼和关节感染。经静脉注射头孢曲松钠治疗,85 ~95 的药物与血清中的白蛋白结合而在血液中停留较长时间。大约55 的药物通过肾脏代谢出体外,而另外45 通过胆道系统代谢。头孢曲松钠可以引起诸如胆泥、胆道结石以及泌尿系统结石等这些潜在并发症的风险,但是随着药物的停用,这些并发症可能是可逆的。1988年 Schaad等首次报告了注射用头孢曲松钠诱发可逆性胆结石,称为假结石症。
        胆汁酸和头孢曲松钠可能使用相同的运输途径,所以头孢曲松钠可以抑制胆汁酸的分泌。鉴于85 ~95 头孢曲松钠在血液中与白蛋白结合,45 不经生物转化以原形随胆汁排泄,因此,头孢曲松钠在胆汁中的浓度是血清中的20~150倍。当胆囊内的头孢曲松钠的浓度超过一个阈值,它就会与胆汁酸分泌的钙离子结合而沉淀。另外,头孢曲松钠本身就可以影响胆囊的收缩。因为头孢曲松钠和胆红素一样可以与钙离子结合而形成沉淀物,头孢曲松钠相关性泥沙状的沉淀物主要由头孢曲松钠钙盐复合物组成。随后,析出的泥沙状的沉淀物形成石头可能最终发展为头孢曲松钠钙盐复合物假性结石。因此,头孢曲松钠相关性泥沙状的沉淀物不是来源于胆固醇晶体或胆红素钙盐。这种头孢曲松钠钙盐复合物以胆囊结石或胆囊泥沙状沉淀物的形式被超声探及。胆囊假性结石结构不稳定,因此,他们可以很容易地与随胆汁一起排出体外。
        CT影像特点为:密度较均匀,密度较高,CT容易显示,结石多呈泥沙样,部分病例结石表现为块状,石灰样胆汁亦有可能出现。
        胆囊泥沙状沉淀物和胆囊假性结石的发生率在15 ~46 ,在儿科患者中的发生率达到30 (57例患者中17例出现)。泥沙状沉淀物和假性结石还可以发生在泌尿系统,但只有少数患者出现症状。然而,有时头孢曲松钠治疗后甚至会发生胆石性胰腺炎或急性胆囊炎。胆囊泥沙状沉淀物和胆囊假性结石的高风险因素是每天高剂量(每天超过2g)和长期药物治疗期间。血钙过高、禁食和胃肠外营养、大手术和脱水也与其发生相关。
        假性结石的发病时间在开始使用头孢曲松钠治疗后2~22天不等。一般假性结石在停用头孢曲松钠后可以很快自然排除(或消失) ,但消失时间在停药后2天~5个月不等。在一个体外研究中,在头孢曲松钠的剂量大于或等于2g 时,头孢曲松可以发生沉淀,头孢曲松钠相关性泥沙状沉淀物的出现可能是因为在患者接受高剂量头孢曲松钠治疗(≥2g)时溶解度差。
        因为头孢曲松钠停用后胆结石几乎可以全部排出,考虑到假性结石可能导致过多额外的检查和侵入性治疗,如胆囊切除术。预防胆囊假性结石需要缩短头孢曲松钠治疗时间,充分输液支持防止脱水,避免过度卧床休息。头孢曲松钠引起胆囊假性结石发生率相对较高,当腹部出现症状时,需要及时检查胆囊并开始适当的治疗。在停药后2个月期间通过超声或CT进行随访复查是合理的。
       据郑国良等的报道,其研究收集了22例胆囊假性结石患者,对其CT影像表现进行了阐述。其研究中 1) 泥沙样结石 18 例,占 81.8 ,CT值: 65~189HU。其中1例儿童患者合并双肾盂肾盏铸型结石并肾积液。结石CT值最高487HU,复查见部分排入输尿管的结石呈长条状改变; 2)团块样 3 例,占 13.6 ,CT 值 60~ 115HU; 3) 石灰样胆汁改变 l例,占 4.5 。表现为低重力位置密度高,上部密度低,呈逐渐过渡改变,平扫 CT 值最高约 74HU。其CT影像特点为: 胆囊假性结石密度较均匀,密度较高,CT 容易显示; 结石多呈泥沙样,部分病例结石表现为块状,石灰样胆汁亦有可能出现。本组结果中,泥沙样结石及团块样结石可被观察到,但石灰样胆汁改变未能发现,可能和这一结石类型较少有关,未见胆囊假性结石合并肾结石及输尿管结石,但发现1例合并膀胱结石,可能由于复查时肾结石已排入膀胱。
       总之,外伤患者头孢曲松钠治疗期间,根据其病理,要注意患者的用药剂量、卧床休息时间以及临床症状。CT检查遇到新发结石患者,应详细询问患者近期有无头孢曲松钠药物使用史,以便进一步确诊。临床及影像科医生应提高对胆囊假性结石的认识,减少不必要的临床干预。

CT室 徐鹏


文章录入:中医院   责任编辑:中医院

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