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  杏林通讯第242期
免疫靶向,照亮癌症治疗新前景
作者:佚名  文章来源:WEB  更新时间:2021年6月25日

      70多岁的钟老师,1年前发现颈部多发肿大淋巴结,后到上级医院确诊为食管转移性鳞癌,给予多次放疗化疗病情始终未得到有效控制。今年3月份来我院复查发现上纵隔、腹腔淋巴结、肝脏转移,病人出现严重吞咽困难,呕吐大量粘液,看到病情恶化、日渐消瘦的父亲,儿女心急如焚,后经朋友推荐来到肿瘤二科就诊,经过科室讨论,根据患者病情及医保关于免疫、靶向药物降价的政策实施,建议患者应用目前最前沿的精准免疫+靶向药物治疗,PD--1卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇方案,患者应用后第二天,吞咽困难明显改善,呕吐消失,能少量进食,患者及家人露出了久违的笑容,连连称赞是“神药”治好了他的病,同时感谢医保靶向药物降价的优惠政策是下了一场“及时雨”。
      肿瘤治疗新模式
      其实,像这样的病例还有很多,这只是肿瘤二科开展免疫及靶向治疗众多患者的一个缩影。目前抗肿瘤的免疫靶向药物已成为癌症治疗的新模式,在各级医院广泛开展。
你对肿瘤治疗的看法改变了吗?
      以美国和日本科学家获得诺贝尔奖为标志,2018年被称为肿瘤免疫治疗元年,当前备受全世界瞩目的PD--1/PD--L1免疫疗法正掀起肿瘤治疗的革命,引领癌症治疗的变革,为患者带来新的希望,它旨在充分利用人体自身的免疫系统抵御、抗击癌症,通过阻断PD--1/PD--L1信号通路使癌细胞死亡,具有治疗多种类型肿瘤的潜力,能实质性改善患者总生存期。
      与传统疗法相比,免疫疗法最大的优势之一就是疗效具有持久性。比如,在黑色素瘤患者里,欧美20 左右的晚期患者能实现临床治愈,成为“超级幸存者”,这是免疫疗法带来的生命奇迹。
       为什么全球肿瘤专家对免疫药物感到无比兴奋?
       因为免疫治疗有以下优势:
       1.它有更广谱的抗癌效果。
       2.它比化疗的整体副作用要小得多;
       3.它如果起效,可能让晚期患者长期存活,甚至临床治愈,这是免疫药物区别于其它所有药物最大的不同。
       药物应用现状
       目前上市肿瘤免疫治疗药物PD--1/PDL--1及适应症:黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、经典型霍奇金淋巴瘤、金淋巴瘤、头颈鳞状细胞癌、尿路上皮癌、结直肠癌、肝细胞癌、食管癌。
       目前临床应用的国内上市的品种:卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗等。
       肿瘤免疫治疗药物PD--1疗效如何
       在绝大多数、未经挑选的实体瘤中,单独使用PD--1抑制剂的有效率其实并不高:10 --30 左右。唯一的例外,是经典型霍奇金淋巴瘤,有效率突破60 以上。
       PD--1抑制剂有效率偏低,为何学术界和癌友圈还如此疯狂和痴迷呢?主要的原因是:PD--1抑制剂疗效的持久性。由于免疫系统具有记忆功能,因此一旦PD--1抑制剂起效,其中部分病友实现临床治愈,也就是说五年十年不复发、不进展、长期生存。
       尤其是较早的恶性黑色瘤、肾癌以及非小细胞肺癌中,都已经观察到了类似的现象:PD--1抑制剂的出现,将晚期恶性黑色素瘤和晚期非小细胞肺癌的生存率提高了数倍:晚期恶性黑色素瘤的5年生存率从15 左右,提高到了35 上下;而晚期非小细胞肺癌的5年生存率从5 左右,提高到了15 上下!
       PD--1/PDL--1副作用及处理
       PD--1抑制剂总体的副作用远小于传统的放化疗。最常见的副作用是“流感”样的表现:发热、乏力、头晕、全身肌肉酸痛、嗜睡等,发生率在30 左右,对症处理即可。其他副作用,例如:肺炎、结肠炎、肝炎、心肌炎、内分泌问题、肾脏问题、皮肤问题、大脑炎症、其他器官的问题以及严重的输液反应等,还有大约5 --10 的患者会出现严重的免疫相关的炎症反应,当出现这些副作用时需积极对症治疗。
      应用PD--1制剂需要做检测吗
      是否需要检测主要是看患者的治疗阶段,如果是二线治疗选用PD--1的患者,不需要做PD--L1检测了。但是一线治疗的患者用PD--1需要做检测。尤其是想单用免疫治疗而不使用化疗的患者,是必须要做检测的,从临床试验里我们可以看到两个情况:
      当PD--L1表达大于50 ,可以一线治疗单用帕博利珠单抗。
      免疫药物能否与其他疗法联合应用
      目前,PD--1抑制剂主流的搭档有如下几个:
      1.联合另一个免疫治疗药物:PD--1抑制剂联合CTLA--4抗体,已经被批准用于恶性黑色素瘤;在肾癌、肿瘤突变负荷高(TMB--H)的非小细胞肺癌中三期临床试验已经成功。此外,IDO抑制剂、TIM--3抑制剂、LAG--3抗体等新型的免疫治疗新药正在研发中。
      2.联合化疗:PD--1抑制剂联合化疗,已经被批准用于晚期非鳞非小细胞肺癌一线治疗;类似的方案,用于胃癌、肠癌、三阴性乳腺癌等也有不错的初步数据。
      3.联合放疗:PD--1抑制剂联合放疗,在肺癌、恶性黑色素瘤等肿瘤中,已有不错的数据;回顾性研究甚至提示,放疗联合PD--1抑制剂,可以将生存期提高数倍。
      4.联合靶向药:PD--1抑制剂联合抗血管生成的靶向药(贝伐、阿西替尼、乐伐替尼、卡博替尼等)已有不错的初步数据;但联合EGFR抑制剂(如易瑞沙、特罗凯、凯美钠、阿法替尼、泰瑞沙等)需要当心,可能发生严重的副作用。
      5.其他:如联合溶瘤病毒,联合个性化肿瘤疫苗,联合特异性肿瘤免疫细胞治疗等。
肿瘤二科 王培满 李松伟

文章录入:中医院   责任编辑:中医院

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