心血管病科医生临床上经常被外科医生要求回答：患者的手术能否进行？手术安全性？术前术后怎样用药？而心血管病科医生应邀会诊时，也必须为患者负责，解决外科医生的问题，必须对患者一般情况和外科手术的风险进行正确的评估，而对于患者来说，术前会诊可能是患者若干年以来，甚至是生平第一次心血管评估，意义重大。希望此文对外科和麻醉科的同事们有所帮助。
一、总体评估
1、重点需要术前心血管评估的病人是患有活动性心脏病的患者，包括严重心绞痛和近期AMI，失代偿性心衰，严重心律失常，心瓣膜病（重点在主动脉瓣和二尖瓣）。
2、对患者日常工作能力和功能状态进行评估，下面的方法评估结果与运动试验之间有很好的相关性。
日常工作能力而言，对于因年龄或已知患有冠心病被定为手术高危的患者，目前无心绞痛症状，每天坚持体育锻炼，能跑步30分钟，我们可能会初步认为他的心血管功能状况尚好，可以承受手术。而对于一个虽然年轻，无心血管病史，但习惯久坐，又缺少锻炼，工作节奏紧张，生活不规律，饮食无节制，肥胖等临床危险因素，均提示围手术期风险增加。
患者功能状态是预测围手术期和远期心脏事件的一个可靠的指标。我们用各种日常活动能力来评估患者的功能状态。生活能够自理，可以自己照顾自己，以较慢的速度在平地步行500至1000米，患者的代谢当量为1--2 MET（代谢当量，定义是年龄40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础氧耗量为3.5ml/Kg/min 时即为1MET）；能做些较轻家务活动，如洗碗擦桌，代谢当量2--3 MET；能够参与户外体育活动，如爬2--3层楼梯或攀登一座小山坡，以中等速度在平地步行5公里，慢跑跑一小段距离，代谢当量4--8MET；能参加适度的体育活动如打高尔夫球、跳舞、游泳、代谢当量8--10MET。以4MET为中间值。
3、合并疾病的评估。评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状 ，一些相关疾病（肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、贫血等）常会加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化。
二、对手术风险的评估
外科手术的都有风险，血管手术如主动脉和其他大血管手术、外周血管手术属高危手术，心脏危险通常大于5％；腹腔、胸腔手术、颈动脉内膜剥脱术、头颈部手术、整形外科手术、前列腺手术属中危手术，心脏危险 1～5％；内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术属低危手术，心脏风险通常小于1％ 。
三、术前心脏风险评估
1、判断患者本次非心脏手术的紧急性。紧急手术应立即进行，心血管病科医师应该对患者原有的心脏疾病围手术期药物治疗提出建议，对远期冠状动脉事件风险较大的患者，可在术后择期进行危险评估，指导术后治疗。择期手术患者，如果有不稳定性冠心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，不论手术本身是否为中高危，都应建议手术取消或推迟，先查清心脏问题并采取适当的治疗后再考虑手术。如果是低风险手术，大多可以按计划进行手术。有报道，高危患者与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％。
2、临床危险因素的确定。临床危险因素包括缺血性心脏病史、既往心衰史 、 脑血管疾病史 、糖尿病 、肾功能不全。无临床危险因素患者，可按计划手术；如果有1～2个临床危险因素，可用β--受体阻滞剂控制心率后按计划手术；有3个以上危险因素的患者，与本次手术相关的心脏风险很重要，此时如需进行高危的手术，应慎重，如实施中危手术，可用β--受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术。多数情况，高龄（>;;70岁）、心电图轻度异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST--T异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚无证据可以独立增加围术期风险。
四、具体疾病的评估
1、冠心病 对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，非心脏手术前要明确患者发生缺血的运动负荷量，心室功能状态，患者目前是否接受正规的药物治疗。这类患者在非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限。
2、高血压 1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素，在围手术期应继续使用抗高血压的药物。3级高血压要权衡手术的紧迫性，确认是进一步优化降压还是推迟手术，权衡二者之间的潜在益处与风险。β--受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率。而使用ACEI或ARB患者术中更容易出现低血压，建议术前停用。术前血压控制不良患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压较术中高血压更易发生围手术期心脏和肾脏并发症，所以术前控制好血压是降低高血压患者手术风险的重要措施。
3、心衰 心衰患者心脏手术时可能预后不良，有心衰病史或体征的患者，建议术前应用二维彩超进行左室功能的评估，量化收缩功能和舒张功能障碍的程度，力争术前改善心功能。
4、瓣膜病 严重主动脉瓣、二尖瓣狭窄患者非心脏手术极度危险，手术死亡率约为10％。二尖瓣轻中度狭窄患者应严格控制围手术期心率。
5、心律失常 研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持续性室速不增加非心脏手术术后心脏并发症，通常不需要治疗，但有血流动力学障碍患者例外。高度房室传导阻滞患者术前必须植入临时起搏。
心血管病科 刘坤杰
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