近几年来，肿瘤治疗领域进展最快的专业有两个，一个是放射治疗，一个是分子靶向药物治疗。其中肺癌，尤其是非小细胞肺癌在靶向药物治疗中是上市最早、临床应用和研究最广泛的治疗手段。在日常工作中，经常遇到患者家属咨询和提出关于靶向药物治疗的一些问题，在本文中对这些问题进行梳理，同时结合2019NCCN临床肿瘤指南进行解读分析及讨论，更新一些新的治疗理念。
1、确诊肺癌后为什么做基因检测？
（1）指导靶向药物治疗 肺癌的常见基因表达有EGFR/ALK, PD--1/PD--L1,如伴有EGFR基因敏感突变的非小细胞肺癌患者，才可以从吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等EGFR酪氨酸激酶抑制剂（靶向药）中获益。
（2）帮助判断患者预后 某些基因突变的肿瘤患者预示病情进展快，很快出现复发转移。
（3）判断后代遗传风险 如伴有肺癌基因突变的患者，其后代罹患肺癌的几率明显增加，且发病年龄显著提前。
2、目前开展的肺癌的常见基因检测有哪些？
（1）肺癌靶向7、15、23基因，以及PD--1/PD--L1。
（2）肿瘤靶向化疗用药标准41基因
（3）精准肺癌1号、2号。
3、晚期肺癌患者检测出EGFR阳性，应该使用哪些靶向药？
2019NCCN临床肿瘤指南更新以后，EGFR阳性患者一线可使用的靶向药多达5种——吉非替尼：易瑞沙（第一代）、厄洛替尼：特罗凯（第一代）、阿法替尼：吉泰瑞（第二代）、达克替尼：Vizimpro（第二代，中国未上市）、奥希替尼：泰瑞沙（第三代）。
其中奥希替尼成为了EGFR阳性患者的一线首选推荐，这意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈规将被打破。但是值得一提的是，这是美国的最新指南，所以这里不覆盖中国国产的靶向药，比如第一代靶向药盐酸埃克替尼（凯美纳）和国产吉非替尼片（伊瑞可）。
4、晚期肺癌患者检测出ALK阳性，应该使用哪些靶向药？
2019NCCN临床肿瘤指南更新以后，ALK阳性患者一线可使用的靶向药也多达4种——克唑替尼：赛可瑞（第一代）、色瑞替尼：赞可达（第二代，中国上市药品名：赛瑞替尼）、艾乐替尼：安圣莎（第二代，中国上市药品名：阿来替尼）、布加替尼：Brigatinib （第二代，中国未上市）。
也要提及的是，在这四种一线ALK阳性患者能使用的药物中，安圣莎（也就是中国的阿来替尼）被优先推荐！
5、第一代、二代EGFR靶向药耐药了怎么办？
如果是缓慢耐药，就是在接受靶向治疗过程中，出现一些孤立的病灶进展时，比如局部轻微的骨转移，推荐继续使用原来的靶向药物+局部治疗（手术或放疗）；一旦出现脑转移，就不支持继续使用原来的靶向治疗方案了；如果出现了进展性的脑膜转移，除了局部治疗外，推荐更换奥希替尼或脉冲式厄洛替尼来治疗。
如何确定患者耐药后的治疗方案呢？之前的指南建议患者进行新的组织活检以及基因检测，如果不行再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中，考虑到血检的敏感性和方便性，血液基因检测首先被建议，在血检阴性的情况下再推荐进行组织基因检测，这证实了血检的价值。
6、在一代/二代 EGFR--TKI 耐药后，能使用免疫治疗吗？
能，但有效率低！
指南明确指出，对于 EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者，无论PD--L1表达水平如何，PD--1/PD--L1 单一治疗的有效率都比较低。
7、第三代EGFR药物耐药了怎么办？
阿法替尼联合西妥昔单抗可以考虑作为靶向药耐药后的治疗，此方案用于一代二代靶向药耐药后T790M突变阴性的患者，以及第三代耐药后无明确处理因素的一种用药选择。
8、晚期或转移性肿瘤不能使用靶向药物应该怎么办？
以下3种情况，推荐使用全身性化疗作为一线治疗：
（1）无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者：将顺铂或卡铂+培美曲塞+帕博利珠单抗列为首选方案。
（2）无使用帕博利珠单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者：将帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇列为首选方案。
（3）帕博利珠单抗+顺铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇作为一个治疗选择。
目前，肺癌的治疗模式仍然是多学科综合治疗，包括手术、放疗、化疗、介入治疗、靶向药物及免疫治疗、中医药治疗等。这些治疗办法，各有所长，也各有所短，不能随意否定、排斥。每一位患者应根据病情个体化治疗，“适合什么做什么”。靶向药物作为综合治疗的一部分，也不能替代以上传统治疗手段，虽然靶向药物治疗已经进入了肿瘤治疗的一个新时代，显示了良好的治疗前景及令人鼓舞的治疗效果。但是仍然存在许多的临床问题，例如：药物耐药、不良反应、长期生存率依然未知、价格昂贵、药源不充分等问题。作为肿瘤患者，仍需要冷静客观的认识对待，不要盲目跟风治疗，应到正规医院专科就诊，在专科医生指导下，科学、合理、规范应用靶向药物。最大限度的少花钱，多获益。
肿瘤二科 王培满 柳瑞洋
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