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杏林通讯第189期

难得一见的尿性腹水

作者：佚名文章来源：WEB 更新时间：2016年12月20日

      从医路虽还不算漫长，见过的腹水患者也已经无法计数，对于腹水产生的原因及机制，在此不做赘述，今天只想和大家分享一个特殊的病例。
      患者为二胎产妇，顺产，产程顺利，产后无明显不适，三日后出院。患者出院后持续无尿，后出现恶心呕吐，腹胀明显。于当地医院肾内科就诊，考虑产后AKI（急性肾损伤），同时超声检查发现大量腹水，行穿刺引流后，转上级医院治疗。患者神志清，自述腹胀明显，恶心不著，无腹痛。超声仍显示大量腹腔积液。患者肌酐升高，行血液透析滤过治疗后，肌酐值无明显变化，仍持续无尿。此时，与患者及家属沟通后给予留置尿管，当即引流出800ml尿液，后尿量可，未再行血液透析滤过治疗，肌酐逐渐下降，腹水量逐渐减少。治疗5天后，患者病情好转出院。
      此患者的病情并不复杂，病因却是出人意料。患者产后尿储留系产后腹腔压力减小，膀胱逼尿肌收缩无力造成，当膀胱内压力大于肾盂、输尿管压力时，可使肾小球滤过率减少，尿液通过肾盂静脉、淋巴、肾小管回流以及肾窦向肾盂周围外渗，透过腹膜进入腹腔，引起大量腹水。
      因患者神志清且拒绝导尿，早期超声发现大量腹腔积液无法观察膀胱情况，导致临床诊断困难。后行导尿术，尿液引出后，病情迅速改善，回顾性诊断，患者的腹腔积液原因竟是如此。
      通常肾包膜下积液是由于尿路梗阻或漏尿两个原因引起。一般正常肾盂压力在1--10cmH2O，梗阻后肾盂压力达到60cmH2O以上，在输尿管肾盂压力超过100--130cmH2O后就可出现逆流，而这种返流可通过肾盂静脉逆流、肾盂肾小管逆流、肾盂淋巴逆流、肾盂间质逆流4种途径发生。肾盂周围外渗可出现尿性腹水，此患者即是如此。
      对于该病的治疗，主要通过充分引流尿液并解除梗阻以减轻肾盂压力，积极预防感染，尤其合并糖尿病时更应注意，合并糖尿病的患者腹膜后尿囊及尿性腹水极易发生厌氧产气杆菌的感染，对于较大的肾包膜下积液应及时行B超引导肾包膜下穿刺引流，不仅可以明确积液性质，还可以解除症状，并避免肾实质的压迫从而避免肾功能损害。
      临床工作中，各类疾病错综复杂，不仅需要我们具备丰富的临床知识，更需要工作中总结经验，无论面对什么样的病人，都需要用缜密的思维综合分析和判断，才会得出正确的结论。医学路漫漫，只有用心思考，不断探索，方能不断进步。
                                                                                                                     重症医学科   郝敏

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