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杏林通讯第189期

骨科手术须警惕发生肺栓塞

作者：佚名文章来源：WEB 更新时间：2016年12月20日

      肺栓塞（PE）是骨科手术后的一种严重并发症，据报道，除围术期上肢手术、脊柱手术和膝关节镜手术DVT（深静脉血栓形成）发生率较低外（3％），全髋关节（30％～50％）、全膝关节置换（40％～60％）以及下肢创伤（20％～50％）DVT发生率都很高。栓子绝大多数来源于下肢深静脉，其危害取决于栓子的大小、栓塞部位、范围及患者心肺功能情况，若其主要的肺血流被阻断则迅速引起肺动脉高压、缺氧、心律失常、休克而致死。
     骨科患者围术期DVT和PE的发生机制为：
     1、骨科患者手术造成下肢血流缓慢、血液淤滞如术后制动、术中止血带充气异常影响。
     2、有高血压、高血脂、糖尿病、慢性心肺疾病，使血液处于高凝状态的老年患者更易在下肢形成血栓。
     3、围术期引起的体液丢失导致血液黏稠度增加，组织损伤引起的血小板黏聚能力增强也导致应激性血液高凝状态。
     4、骨折复位时牵引患肢，体位变化使静脉血栓脱落，损伤脂肪组织之脂质（包括骨髓）进入静脉易造成肺脂肪栓塞。
     5、股骨髓内钉内固定中扩髓时髓内压增高迫使骨髓进入破碎的血管，引起肺栓塞。
     6、不同麻醉方式对深静脉血栓发生也有不同影响。有研究表明，股骨手术后DVT的发病率在蛛网膜下腔麻醉患者为46％，显著低于全身麻醉患者的76％；膝关节成形术后DVT的发病率在硬膜外麻醉患者为18％，也显著低于全身麻醉患者的50％。围手术期高龄和全身麻醉时间长的患者静脉血栓栓塞（VTE）危险性尤其高。
      患者围术期肺栓塞的预防需注意以下事项：
      1、临床医师应熟知肺栓塞的危险因素，对于高危患者，一定要提高警惕，及时采取应对措施。
      2、肺栓塞的栓子约90％来源于下肢静脉血栓，密切观察患者围术期情况，无论是外伤引起和术后发现患肢红、肿、痛及浅静脉扩张，活动后加重者，患腿增粗、股三角区有深压痛或腓肠肌压痛等，需警惕DVT，及时行下肢静脉彩色多普勒超声检查。一旦确诊，立即采取溶栓及抗凝抗炎治疗（与肺栓塞治疗相同）。
      3、避免长期卧床休息，即使卧床也要坚持做足部屈伸动作，增加下肢血流。
      4、下肢静脉曲张者，应用弹力袜或间歇充气压力泵增加下肢血流速度。
      5、对深静脉血栓高危患者，术前常规做D--二聚体检查。结合血管彩色多普勒超声检查能有效地诊断DVT的发生。
      6、对DVT高危患者，术前可安置腔静脉滤过器，防栓子脱落，严禁冷、热敷。因为热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，冷敷会引起血管收缩。一切活动应避免压迫窝、腹股沟处大血管。
      7、血细胞比积过高者，宜行血液稀释。
      8、对有血栓性静脉炎的患者，可预防性应用抗凝剂。
      9、注意手术进度，缩短手术时间，术者切勿操作粗暴，避免压力较大的活塞效应及不必要的过度扩髓。
肺栓塞除一般处理与呼吸循环支持治疗外，还包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。骨科手术患者是肺栓塞和深静脉血栓形成的高危人群，正确认识和提高防范及诊断意识，采取相应的预防和治疗措施，可有效减少肺栓塞的发生。
                                                                                            麻醉科肖振光

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