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杏林通讯第184期

急性胸痛的快速识别

作者：佚名文章来源：WEB 更新时间：2016年7月18日

      急性胸痛是胸前区突然出现刀割样、压榨样或撕裂样疼痛。因其病情复杂而危急，尤其是心脏及大血管疾病引起的急性胸痛，往往有很强的时间依赖性。因此必须即刻就诊，早期识别，准确判断，及时治疗。临床上许多疾病可引起胸痛，如胸腹腔内脏器病变，胸壁肌肉、脊柱、神经等疾患。而高危疾病主要包括急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层及活瓣性气胸4种。
      急性冠脉综合征
      急性冠脉综合征的胸痛常十分剧烈，疼痛呈刀割样或压榨样，可放射到从牙齿到上腹的任何部位。胸痛持续20分钟不缓解，即使含硝酸甘油片也难以止痛，可伴有喘息、冒冷汗、低血压等，发病当时心电图多有典型的心肌损伤或缺血图形，数小时后，血液肌钙蛋白就升高。心电图是简单便捷的筛选和诊断的手段，而肌钙蛋白是十分有价值的确诊指标。如果胸痛6小时后肌钙蛋白正常，基本可排除急性冠脉综合征，当然最好过6小时后再复查一次。但要注意的是主动脉夹层患者如导致右心房衰弱时，肌钙蛋白水平也可升高。年老体弱和糖尿病患者发生急性冠脉综合征时胸痛可不典型，而表现为胸闷或主要表现为并发症的症状，如由低血压引起的头昏、晕厥，由心力衰竭引起的呼吸困难，或胸痛不明显而表现为牙、颈、背、肩、上肢及上腹部的放射性疼痛。尤其是糖尿病患者，由于其痛阈降低，可表现为轻微胸痛甚至无痛性心肌梗死。这时要注意患者有否面色苍白、大汗淋漓、晕厥、呼吸急促，脉搏细、速、弱及低血压等征象。
      急性冠脉综合征的救治时间依赖性很强，胸痛发作后必须在3小时内到有条件抢救的医院，最迟不能超过6小时，否则心肌坏死就不可逆转。
      肺栓塞
      肺栓塞患者刀割样胸痛十分剧烈，疼痛多发生在栓塞的患侧，很少迁移。发病时多伴有咳嗽、呼吸困难和咳血，大块肺栓塞可发生昏厥、休克及心跳骤停。
      因为肺栓塞临床上不易从病史及肺部X线检查获得诊断线索，故重要的是对疑似患者进行寻根溯源，寻觅肢体静脉血栓的线索来协助诊断。超声、CT、磁共振成像、肺血管造影及血液D--二聚体检查可协助诊断。但一般认为血浆D--二聚体＜500μg/L时，可以基本排除肺栓塞。
      一般肺栓塞的栓子大多来自下肢及盆腔深静脉。长期卧床、久坐不动、强迫体位、肿瘤、下肢静脉曲张等均是易患因素。肺栓塞在骨科手术及脑卒中瘫痪患者比较常见。
      肺栓塞虽然发病急，风险大，诊断困难，但是可以预防。如戒烟、静坐者经常活动下肢等，对肢体被制动的患者要常规进行超声多普勒检，高危的患者可服用阿司匹林等抗血小板或抗凝药物治疗。
      主动脉夹层
      主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离。此病来势凶险，如果治疗不及时，患者发病后48h内的病死率高达50 。发病时常表现为胸部难以忍受的撕裂样剧痛，以致任何止痛药都难以止痛。疼痛可随着血管撕裂向前伸延，从胸部延伸到背部、腹部甚或盆腔及下肢。从而产生咽喉及下颌痛、背痛、腹痛、下肢痛或瘫痪，或因出现相应脏器血供障碍而表现为心肌梗死、脑梗死等，当血液大量而急速地涌入主动脉夹层时，可使主动脉急性闭塞而导致休克或猝死。
      主动脉夹层诊断并不困难，最便捷的筛选手段是多普勒超声检查，CT、磁共振成像及血管造影检查多可确立诊断。
      由于主动脉夹层的发病除间接暴力外，多发生于持续高血压患者，因此，一旦发病，当务之急是控制血压。不管血压是否升高，把血压降到恰能维持脏器血供的低水平，以限制病情进展。主动脉夹层只要能够及时就诊，及早诊断，少数轻者通过内科治疗，重者通过手术多可康复。因此对创伤（尤其是胸部）、原有主动脉病变（硬化、畸形等）及持续高血压患者一旦发生剧烈胸痛应想到主动脉夹层的可能。
      气胸
      发生气胸的首发症状是与呼吸有关的胸痛、刺激性咳嗽，活瓣性气胸则很快出现喘息，并有窒息及憋死感。有胸部外伤、剧烈咳嗽或上身用力时出现胸痛就要想到气胸的可能，如果出现以上症状并迅速恶化要想到活瓣性气胸。
                                                                                                                                  重症医学科郝敏

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