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杏林通讯第182期

“去枕平卧”的害处

作者：佚名文章来源：WEB 更新时间：2016年5月16日

     临床工作中，术后病人去枕平卧的问题过去有人质疑过，也有简单的讨论，许多专家现已从科学，而不是按“习惯”和“经验”上，探讨去枕平卧的不合理和危害性。这个麻醉学术中的陈腐尾巴，已经到了可以完全割掉的地步了。现在我们从呼吸、循环、吸入、血栓等几个方面，论证一下去枕平卧有哪些不合理和有害的地方。
     站立位置，是人类进化的结果，是符合生理的最佳位置。水平卧位，使得肺功能残气量（FRC）降低，肺泡通气减少，这是术后患者平卧后缺氧的主要原因，且解释了改为半卧位后可以迅速改善的原因。术后病人神志尚未完全恢复，要病人完全直立不太实际，但把病人背部和头部抬高是完全可以做到的。手术室推床背部可以抬高不就是这个目的吗？半卧位最有助于术后病人的氧合。有人说，平卧后，可以避免舌根后坠，减少呼吸系统梗阻。这也是没有道理的！平卧后，只会使舌根和其他多余的组织后坠更厉害。这个论点，用阻塞性呼吸暂停（OSA）患者的麻醉管理来说明最为合适。目前，ASA的指南，建议诱导期间抬高头部，在苏醒期，半卧位的情况下拔管和恢复，就是为了防止平卧位的危害。
     循环方面，平卧可使回心血量增加，对心功能不好者，很难适应，心衰时“端坐呼吸”，不就是这个道理吗？有人会说，术后低血压，平卧后对脑灌注有益。这完全是治标不治本，拆了东墙补西墙的做法。术后低血压是什么原因？低血容量？血管扩张？这些都有积极的治疗方法，并不是非要靠体位来治疗的，现在已经无人使用。
     消化系统方面，同位素实验已经证明，平卧比半卧位更容易引起吸入，半卧位已经是减少术后肺炎的一级证据。同时，对于腹部手术，平卧位使腹壁牵张，疼痛加剧。有人说，平卧可以减少呕吐，或呕吐后误吸。这似乎也没有道理：要想胃内容物从口腔在平卧下克服重力“喷出”，需要多好的反射和肌力？而术后病人往往缺乏的就是健全的喉反射和肌力。留在口腔里的胃内容物，如果不能排除，还是会随病人的自主呼吸被吸入肺内。半卧位病人，首先胃内容物不会被动进入喉部，到了喉部后，因为膈肌位置较低，通气量相对大，咳出胃内容物的力量更大，且不需要病人头的位置一定要偏向一侧（因为不是每一个病人呕吐时都有护士在场帮助摆放头的位置）。
     去枕平卧，最强硬的观点，莫过于可以减少头痛了。需要指出的是，最近有很多病例，因为硬膜刺破，强迫病人平卧若干小时后，病人死于肺栓塞，这是多么可怕的教训。最可怕的是错上加错，盲目采用消极的老方法，造成更大的危害。许多专家最近再次呼吁围手术期 DVT 和 PE 的预防。去枕平卧从这个角度讲，是需要被废弃的。
                                                                                                                麻醉科肖振光

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