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杏林通讯第181期

胸部物理治疗的护理体会

作者：佚名文章来源：WEB 更新时间：2016年4月15日

      重症监护室患者常因长期卧床易导致重症肺炎、分泌物阻塞引起大片肺不张、各种严重呼吸道疾患、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），易发生呼吸道并发症和呼吸机相关性肺炎（VAP）。机械通气的患者在我科应用胸部物理治疗，取得了较好的疗效。
      胸部物理治疗能改善通气，有效清除大小气道分泌物，降低气道阻力，提高氧分压，降低二氧化碳分压，改善血氧饱和度，增加肺的顺应性，减少细菌的侵袭力，促进肺的再扩张，增加局部的灌注，从而改善缺氧，减少呼吸做工，并帮助维持足够的肺容量促进肺部体征改善的作用。
      胸部物理治疗法的现代治疗包括：体位引流、叩击法、摇振法、呼吸锻炼及咳嗽锻炼+体位+运动治疗+心肺康复治疗。
      胸部物理治疗又可分为控制性呼吸技术（又称呼吸锻炼）和气道分泌物廓清技术（又称气道卫生术）。实施步骤如下：
      一、控制性呼吸技术
     1、缩唇呼吸：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气4--5秒，缩唇大小以患者舒适为宜，呼吸时可伴有或不伴有腹肌收缩。
     2、前倾位：患者取坐位，保持躯干往前倾斜20--45°，为保持平衡，患者可用手或肘支撑于自己的膝盖或桌上，立位或散步时也可采用前倾位，用手杖或扶车支撑。
     3、控制性深呼吸：训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，还要有意识地控制吸气、呼气时间的长短和吸呼比，在吸气末停顿1--3秒再行呼吸。
     4、腹式呼吸锻炼：患者取卧位或半卧位，左、右手分别按放上腹部和前胸部以便观察胸腹呼吸运动情况。放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经鼻缓吸气，经唇慢呼气，吸气时有意尽力应用膈肌达上腹最大膨隆，呼气时尽力收缩腹肌，如腹肌无力，可在下腹包裹腹带以辅助腹肌用力。
     二、气道分泌物廓清技术
     1、体位引流：病变部位在上，引流支气管开口在下，体位倾斜度为10--45°，可从较小角度增加，以便能让患者更好的适应。
     2、胸部叩拍：是将手掌微曲或用机械扣拍器在吸气或呼气时叩击患者胸壁，频率约3--5次/分钟，一般认为叩拍力可通过胸壁传送到气道，将支气管壁上的分泌物松解。重点叩击需引流部位，沿着支气管走向由下向上、由外周向中央叩击，叩击时间1--5分钟，皮肤易破者可用布垫覆盖扣拍部位。
     3、振动：是用双手掌交叉重叠（类似心肺复苏时）在引流区带间歇施压，振动频率10--15次/秒。
     4、摇动：是晃动患者躯体，频率2次/秒，用于松解气道分泌物，由于疗效可疑，很少采用。
     5、咳嗽训练：患者坐或立位，上身可略倾斜，缓慢深吸气，屏气几秒，然后张口连咳三声，咳嗽时收缩腹肌，使腹壁内缩，或用手按压上腹部帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。缓慢吸气重复以上动作，连做2--3次后需休息或正常呼吸几分钟再重新开始。对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压。
     6、用力呼气技术：由1--2次用力呼气组成，呼气由中肺容量开始持续到低肺容量（用力呼气时不关闭声门），接着咳痰或进行有效咳嗽，随后放松呼吸，一段时间后再重新开始。呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。
     康复治疗：
     1、一般的康复措施：健康教育，营养，帮助戒烟，避免感染。
     2、药物治疗：支气管扩张剂，黏液溶解剂，抗生素，精神或镇静药物。
     3、呼吸治疗：气溶胶吸入疗法，氧气疗法。
     4、物理疗法：休养疗法，呼吸管理，胸部叩击和体位引流，有效咳嗽训练和咳痰，缩唇呼吸。
     5、运动和体疗：游泳，散步，呼吸操等增加运动的体力和耐力。
     6、日常生活能力的训练。
     7、精神和心理的康复。
     8、工作能力的康复和职业康复。
     注意事项：
     1、胸部物理治疗需在患者耐受的情况下进行，并密切观察生命体征，如有异常立即停止。
     2、观察痰液的颜色、性状、量的变化，如为血性、黄色痰或量增多等情况应及时告知医生进行处理。
     3、胸部物理治疗需改变体位时，需事先固定好血管内放置的导管、气管套管。骨折者搬动时需小心以避免移位。
     4、胸骨损伤、肋骨骨折、血气胸患者不宜胸部扣拍、振动和摇动。
     5、心外科术后或急性肺疾病患者进行体位引流或胸部叩击后，偶可诱发低氧血症，理疗时给予氧疗可减少发生率。气道高反应性患者理疗后偶可诱发气管痉挛，给予支气管舒张剂吸入可防止发生。颅内高压者应避免头低位和咳嗽训练。
     禁忌症：
     生命体征不稳定、严重的心律失常、脑压高低控制不理想者、气胸未处理者、严重凝血障碍者、严重气管痉挛、严重癫痫。
     经胸部物理治疗后多数患者的分泌物减少＜25ML/d，病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰，胸X片改善，呼吸模式与呼吸机的设定条件降低等，减少了重症患者的痛苦，缩短了住院时间，促进患者的早日康复。
                                                                                                                           ICU护理组      张杰

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