诸城市中医医院

为加强我市药学专业质量控制管理，提高药学服务质量，保证药品使用安全、有效，按照《诸城市医疗质量控制与持续改进行动计划（2013--2015年）》和《诸城市专业质量控制中心管理暂行办法》工作要求，结合我市药学质量管理工作实际，现制定《诸城市药学专业质量控制与持续改进三年工作规划（2013--2015）》。

按照国家、省、市医药卫生体制改革和公立医院改革总体部署，坚持以人为本、以病人为中心，以提高医疗质量为核心，通过完善体系建设、强化制度落实、突出问题整改、追踪效果评价等措施，进一步加强药学质量控制管理，建立药学质量管理长效机制，促进药学质量提升和持续改进。着力构建动态、科学、完善的药学质量控制体系，努力为全市人民群众提供安全、优质、方便、价廉的医药服务。

（一）建立药学质量控制中心管理组织，明确职责，落实责任，保证质控工作顺利开展。

1、分类整理、汇总国家、省、市药学质量管理有关法律法规、标准规范和技术操作规程，督促本专业人员认真贯彻落实。

2、在遵循上级政策、文件要求前提下，结合我市药学质量管理实际，进一步完善和细化相关规章制度及操作规程等执行文件，保证药学质量管理标准明确，易于落实。

3、充分发挥药学专业质控中心作用，建立完善的质量控制标准及考核细则，并在药学质量管理实践中不断修订完善。到 2015年底前，形成一整套覆盖全市药学层面、可操作性强的质量控制标准体系。

4、加强法律法规、标准规范的培训学习。药学质控中心要结合学术交流、质控管理等方面活动采取多种形式开展对法律法规、标准规范的培训学习，不断提高医疗机构药学人员对标准、规范的掌握程度和使用水平，采取积极有效的质量控制措施推动质控标准落实。

药学专业质量控制中心要定期对全市医疗机构药学质量状况进行质控评价，及时发现和解决药学服务中存在问题。

1、质控内容和质控频率：按照《诸城市专业质量控制中心管理办法（试行）》，定期对辖区医疗机构药学专业质量运行状况进行管理控制，常规质控活动每年不少于两次，有临时性质控任务时相应增加质控次数。质控活动要突出重点，体现持续质量改进。科学掌握质控频率、质控内容和质控方法，尽量降低医疗机构迎查负担。

2、质控过程：制定详细的质量控制工作程序和质控办法，严格按照质控程序、办法及质量控制标准开展工作，系统、严谨、客观、公正地对医疗机构药学质量状况做出评价。规范质控考核记录，使用统一质控记录表单，规范记录质控内容，便于质控结果汇总和问题整改反馈。

3、现场反馈。每家医疗机构现场质控评价结束时，质控组对质控过程中发现的问题给予现场反馈。反馈内容包括工作亮点、存在问题和整改建议三部分内容，并将形成的书面反馈意见留于医疗机构用于整改。

4、结果汇总和情况通报。每次质控活动结束后，质控组织及时汇总质控结果，科学分析质控数据，客观公正地形成质控报告后向市卫生局汇报。质控报告经市卫生局审核同意，以行政部门或质控中心正式文号向医疗机构通报。

5、机构整改。医疗机构收到质控反馈结果后，专题研究分析存在问题的根本原因，研究问题整改措施。将反馈的问题形成台账，确定整改科室、责任人和整改时限，以最短时间整改到位。原则上，问题整改时限为 1 个月，对于确因硬件设施缺陷或政策原因无法按期整改到位的，制定改善方案，并逐项说明理由。医院对质控问题的整改情况要在质控结果反馈后30日内以医院正式文件形式上报考核组织。

6、追踪评价。每次质控活动结束 2 个月内，质控组织要对照医疗机构整改报告对问题整改情况进行追踪评价。因特殊情况无法单独追踪复核的，于下次质控活动时一并追踪评价。

要定期对质控信息进行统计分析，充分利用信息化手段实现对医疗机构常态化、专业化、规范化管理。药学质控中心在卫生局指导下开展质控工作，将有效的质量控制结果按照一定权重纳入医院评审评价成绩，并在一定范围内公示发布，督促医疗机构质量持续改进。

（一）提高思想认识，加强组织领导。在卫生局的领导下，质控中心要细化措施，精心设计，周密安排，落实职责，明确任务，狠抓落实，切实将药学质量控制与持续改进措施落到实处。

（二）认真贯彻落实，务求工作实效。认真组织实施专业质控行动计划和持续改进措施，明确工作责任，细化工作措施，确保质量控制行动落到实处，取得持续改进医疗质量的实际效果。

（三）加强督导考核，推动持续改进。通过开展定期检查或不定期抽查，对本专业实施情况进行督导考核。要不断总结经验，改进工作方法，提炼工作成绩，持续提高工作效果。及时发掘亮点单位，总结工作成绩，推广好的做法，促进全市药学质量控制与持续改进工作水平不断提高。