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杏林通讯第162期

内固定物是否会引起疼痛

作者：佚名文章来源：WEB 更新时间：2014年9月13日

      当患者首次主诉有内固定物相关疼痛时，你会怎么向患者解释呢？是疼痛与内固定物有关还是无关呢？当病人问你拆除内固定物后疼痛是否就会消失时，你又该怎样回答呢？
      首先，详细的既往史和现病史是明确诊断的关键。手术的时间和症状首次发作的时间可指导病因的诊断。所有与持续性疼痛相关的病因，如运动、内固定物、骨折畸形愈合和骨折不愈合等情况都应考虑在内。影像学检查和临床检验可进一步明确病因。另外，还有10 患者可由于金属内固定物过敏而导致该部位疼痛。不过这部分患者大多有金属过敏史，如对劣质珠宝过敏或某种药物敏感。
      然而，突发的疼痛可能提示是由感染引起的，特别是与活动无关的疼痛。研究发现合并有糖尿病、神经内科疾病或周围血管病的患者容易发生深部感染。吸烟也可增加内固定术后并发症发生率，其中骨折不愈合率高达37 ，深部感染率也明显增加，这都有可能引起疼痛。多次受伤或频繁活动引起的突然疼痛有可能是由于内固定失败、内固定物周围骨折、骨折不愈合或者再骨折引起的。
      体格检查的重点是视诊、触诊和引起或加剧疼痛的活动范围。局部皮疹、肿胀和波动感提示有感染的迹象。连续的X线平片有助于观察骨折愈合的过程，可排除骨折畸形愈合或不愈合。如果怀疑有感染，应进行全血细胞计数、血沉、C反应蛋白等检查。
      临床医生应仔细分析出引起疼痛的真正病因。并注意排除以下几种常见的情况
      1、内固定物置入皮下固定踝关节、肘关节和髌骨时，可由于内固定物激惹周围软组织或骨组织而引起局部疼痛。然而，并不是所有患者首次发病都伴有明显症状。
      2、骨折不愈合患者发生内固定物疼痛。如果X线平片提示骨折不愈合，则需要详细评估内固定物和骨折复位情况来指导治疗。当术后早期骨折还没愈合，而内固定物的位置正确，那么临床医生就需要判断疼痛是来自骨折不愈合部位还是内固定物引起的。如果确诊是内固定物引起的疼痛，那么骨折愈合后就需移除内固定物。
      3、术后感染患者发生内固定物疼痛。切开复位内固定术术后发生感染的治疗具有挑战性，由于内固定物属于异物，会增加术后感染处理的难度。细菌可以迅速粘附在内固定物上，从而逃避机体的防御清除系统。随后，细菌通过产生多糖聚体形成生物膜，来抵抗抗生素的抗菌作用。
     最近Berkes等和Rightmire等研究指出，术后发生感染后在保留内固定的情况下经敏感抗生素、局部灌洗和清创等治疗后，骨折愈合率并不特别高，分别为71 和68 。然而，骨折不愈合的高危险因素分为患者个人因素和临床因素，其中前者包括吸烟等不良习惯，后者有假单胞菌感染，特别是下肢的股骨、胫骨、踝关节和足部感染。因此，他们认为合适的抗感染治疗和早期移除内固定物可有效治疗感染。
      影像学资料也可指导内固定术后感染的治疗。当X线平片不能确诊内固定物引起的感染，应定期随访观察骨内反映感染的变化，如骨质丢失、软组织肿胀和骨膜反应等。不过观察骨折愈合的过程是最重要的。CT扫描是诊断骨折愈合的金标准，但是不能排除是否合并有感染。
      骨扫描可以准确区分骨髓炎、软组织感染和骨折不愈合合并感染。MRI非常适合诊断软组织情况，它可以清楚显示软组织积液和周围的炎症，这都是感染的迹象，需要进行局部清创抗感染治疗。而且MRI的高空间分辨率可准确定位感染的范围。
      4、内固定失败患者发生内固定物疼痛。影像学资料可以显示骨折固定后内固定物是否发生移位。如果骨折已愈合，而疼痛的病因明确是由内固定移位引起的，那么就需要移除内固定。然而，如果内固定发生移位和骨折未愈合，那么疼痛就可能是两者共同作用引起的，应考虑进行手术修复或者闭合治疗。
      结论治疗内固定物引起的疼痛对临床医生具有一定的挑战性。最重要的是临床医生必须根据患者病史详细分析疼痛是否由内固定物引起的。患者也必须了解移除内固定物的风险和移除后疼痛仍有可能无法彻底缓解。
                                                                                                           骨伤科东区刘焕发

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