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  杏林通讯第156期
评审反馈亮点频现
作者:佚名  文章来源:WEB  更新时间:2014年4月1日

     中医药管理组
     1、医院坚持“传承创新,与时俱进,以人为本,争创一流”的发展战略,确立了“突出中医特色、培养优秀人才、发展特色专科、立足优质服务”的工作主题。
     2、医院年度工作计划中发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施和相关资金投入明确,并在备查资料中作了归类、标注,一目了然。
     3、科室综合目标考核方案,紧紧围绕中医药特色优势相关指标,从精神文明、医疗质量、经济指标、工作任务、综合管理详分五类,其中三类还进行了三个等级量化,特别是量化考核指标中不仅对中药贡献率、自制制剂使用等作了详细量化考核,而且对辨证论治优良率作了严格考核,要求每个科室不得小于90 ,一定程度上大大提高了科室在中医临床过程中的辨证论治的准确性。
     4、治未病工作健康干预项目齐全,配置人员中医类别人员占100 。
     5、医院重视中医人才队伍建设。采取培养、引进、师承等多种途径,大力加强中医药人才队伍建设,不断优化科室人才结构。规范的开展了医、药、护、技培训,不断提升了人员素质。
     6、医院中医文化氛围浓厚,医院注重核心理念的建设,院训、宗旨、战略、院歌的精心谋划和培训,传达了中医药文化理念,规范了人员行为。医院中药房装修色调典雅,风格古香古色,中医色彩浓厚,诊区、病区、走廊中医文化宣传丰富。医院通过电视、电台、报纸、网络、义诊宣传、进社区等多种方式、多层次的宣传、推广、普及中医药文化知识,营造了浓厚的中医药文化氛围。
      临床组  
      通过实际查看随机选取的骨伤科、脑病科加上必查的急诊科三个科室的建设和管理情况,查阅了相关的台账,抽查了70多份病例和2013年11月18日的处方,访谈了部分患者和医师,主要成效有:
     1、规范了科室的建设,医院按照国家中医药管理局《关于规范中医医院临床科室名称的通知》要求进行了命名,医院和临床科室的命名规范,临床科室的设置符合相关要求,科室建设与管理取得成效。
     2、重视中医药特色建设,制定了促进中医药特色发挥作用的引导和激励措施,引导了临床医师开展中医药服务,提高中医药的服务率和服务量,比如医院的中医药饮片使用率比较高,抽查了2013年11月18日的门诊处方,总处方数610张,中药饮片处方213张,中药处方的数是397张,中药处方占总处方数的65 ,超过国家规定要求的60 ,中药饮片的处方占总处方数的34.9 ,超过国家规定要求的30 ,均达到了国家局要求的相关标准。骨伤科等外科手术科室在围手术期积极运用中药的汤剂和中药外治法处置病人,取得了令人满意的成效,上级医师的查房、疑难病例讨论等均能积极体现中医的内容,查房记录中能够见到上级医师结合病例特点,引经据典分析病情,凸显了中医特色。
     3、医院积极推动本院制剂的应用。医院将名老中医的经验进行总结,加工制成了8个剂型53个中药制剂。基本涵盖了临床科室的常见病和优势病用药。年使用量达到300多万元。特色优势明显。医院还积极开展了中医治疗技术,所查科室均设立了中医综合治疗室,配备中医诊疗设备。目前开展了中医治疗技术69项。2012年度全院采用非药物中医治疗技术治疗人次占全年门诊人次的比例为12.06 。中医特色建设有明显成效。
     4、认真梳理、优化中医诊疗方案。所查科室均制定并实施了三个以上病种的中医诊疗方案,要素齐全,并逐年进行了分析、总结及评估和优化。骨伤科制定并执行的中医诊疗方案,在国家局制定的中医诊疗方案的基础上,结合本院的经验,将本院制剂和特色疗法融于诊疗方案中,有鲜明、独特的中医特色。科室人员基本掌握了本科优势病种诊疗方案和临床路径。诊疗方案和临床路径管理执行情况比较好。
     重点专科组
     1、医院高度重视重点专科的建设,科室的材料准备得比较充分 。
     2、眼科和肿瘤专科特色比较突出,并有相应的专科制剂,肿瘤科科研项目较多,能结合临床;眼科的整体技术处于领先水平,在当地有较大的影响;重视名中医学术经验的继承,制定了工作计划和措施,跟师记录有导师的亲笔批注。
     3、专科病历书写规范,特别是辨证论治的准确率比较高,在抽查及访谈过程中,各级医师对本专科优势病种的诊疗方案掌握得比较熟练,对本专科的专科技术及特色疗法操作规范,并能在临床中应用。
     4、制定了比较完善的专科发展规划及年度工作计划。
     药事组
     1、一进中医院的门诊大厅,首先感受到就是中药饮片药房设计很有中医特色,北京同仁堂特有的红色非常靓丽。大门外本院中药制剂及中药饮片标本的阁窗起到了很好的宣传效果,也体现了医院的文化与特色。
     2、药品采购计划健全,渠道规范,流程严谨。
     3、医院制剂室整体规模虽然不大,但设计布局合理,管理规范,特色制剂涉及临床科室的比较多,充分体现了中医专科专病的特点。
     护理组
     通过走访病区,并对手术室、供应室现场查看、实际考察、现场考核、访谈等形式对中医护理质量、护理工作以及人员培训、病区的护理管理等进行了评估,工作亮点包括:
     1、医院护理管理体系及各种规章制度健全,各层次管理岗位职责明确,成效显著;护理工作实施了目标管理。
     2、医院积极开展优质护理,优质护理的病房覆盖率达100 ,为推进优质护理服务的深入开展,护理部举办了各种形式的评选活动,如“患者最满意的护士”、“优秀护理组”等,充分调动了护理人员的积极性,使优质护理工作得以全面深入的开展。
     3、走访了三个护理单元,均开展了两项以上的中医护理技术操作,记录详实,符合要求。
     4、护理人员业务理论与技能培训扎实有效,从而保证了责任护士为病人提供细致有效的健康教育和熟练的操作技能。
     5、医院开展了责任制整体护理工作,护士能充分掌握病人的病情变化,并能提供有针对性的身心护理措施。
     综合管理组
     实地考查了医院教学示教室、急诊科、营养科、预检分诊、挂号室、收款室、药房、价格公示、检验科、影像科、肝病科、肿瘤科、外二科。查阅存档和运行病历12份。访谈医护及其他人员18人。
      一、工作成效和亮点:
      1、医院管理和服务能坚持“以病人为中心”,服务宗旨、管理理念和措施能够体现医院的公益性,工作方案细致、措施可行、各项惠民政策落实到位,能完成各级社会公益项目,参加援外医疗队,如坦桑尼亚;近几年免费开展白内障复明手术近500例,取得了很好的社会成效。
      2、医院环境整洁、流程合理、患者就医舒适、方便,安全设施齐全,员工工作积极主动,精神面貌良好。
      3、医院安全知识和应急技能培训方案齐全,内容丰富,演练到位,支撑材料充分,抽查访谈人员回答问题熟练。
      4、对基层卫生技术人员进行适宜技术推广到位,培训方案切实可行,相关制度健全,近几年已培训7期,效果良好。
      5、制定了病人身份识别、手术风险评估等医疗文件,内容贴近临床,操作性强,对保证患者就医安全提供了很好的管理支撑。
      6、医院能够依法执业,临床、医技人员执业“双证”齐全,特殊岗位人员均能持证上岗。
      7、医院能较好的实行院务公开,“三重一大”项目均有集体讨论决策记录,并以不同方式接受职工代表监督。
      医疗组
      评审内容包括:医疗质量管理组织与制度,医疗技术管理,手术治疗管理,麻醉治疗管理,重症医学科管理及病历质量管理。通过对医务科、麻醉科、手术室、外科、重症医学科、病案室的资料查询和现场查看。共访谈了5名医务人员,抽查了60份病历。
       一、工作亮点:
      (一)医疗质量与医疗技术管理、手术及麻醉质量管理部分
      1、医院重视医疗质量管理工作,建立了院科两级医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一负责人,科室成立了以科主任为负责人的质量管理小组。
      2、医院设立了医疗质量、医疗技术、手术及麻醉治疗管理组织,各质量管理组织对医疗质量管理等相关问题定期召开会议进行研究,会议记录详实。
      3、医院严格履行医疗技术审批程序,对新技术、新项目实行动态管理,追踪管理与随访评价资料完善。医院实行了知情同意和各项管理制度。
      4、医院实施了手术医师及麻醉医师资格准入制度和分级授权管理制度。手术医师对其授权能够完全知晓。建立了手术医师及麻醉医师资格和能力定期评价与再授权机制。病历中围手术期及手术记录详实。建立了急诊手术管理措施及绿色通道。
      5、麻醉科各项规章制度健全,并能切实执行,建立了术后慢性疼痛患者的镇痛治疗管理规范与流程,能够与输血科有效沟通,并开展了自体输血,严格掌握了输血适应症,输血合理、安全。
      (二)重症医学科管理部分
      1、重症医学科布局、设备、设施、专业人员设置符合《中医医院重症医学科建设指南》要求,医师和护理人员与重症医学科床位比例达到相关要求,科主任和护士长符合任职要求。
      2、科室制定了重症医学科相关规章制度,有一次性医用耗材管理和使用规范与流程。重症医学科收住的重症病人均实行了疾病严重程度评估,多学科协作与支持制度和联合查房、危重疑难病历讨论制度。
      (三)病案质量管理部分
      1、医院设置了病案室,配备了相应的设备、设施,并有专职人员负责病案管理,主管病历质控人员任职资格及工作年限均达到要求。
      2、医院能够采用国际疾病分类与代码、中医疾病分类与代码与手术操作分类。对出院病案进行分类编码,建立了科学的病案库管理体系,包括病案编码及跟踪体系,出院病案信息的查询系统。
      检验输血组
      1、临床实验室整洁明亮、集中设置,统一管理、资源共享,能够提供24小时急诊服务,检验项目能够满足临床需要。科室编制了检验手册,使临床医生对检验项目的临床意义有了充分的了解。微生物检验项目对院感控制及合理用药能够提供充分的支持,实验室各项制度程序及相应的标准操作流程健全、培训到位、各项记录全面。实验室积极开展室内质控和省临检中心组织的室间质评活动,检验报告及时、准确、规范,有严格的审核签发制度。
      2、输血管理认真贯彻落实医疗机构临床用血管理办法等法律法规的要求,能够提供24h临床用血服务,制定的临床输血管理相关制度和实施细则涵盖了本机构输血管理全过程,用血发血单、输血申请单书写规范,病历输血信息记录完整,定期对医务人员进行输血知识培训。且医务人员对输血适应症和输血制度掌握熟练,科室制定了紧急用血预案,做到了安全、有效、科学用血。
     病理组
     1、医院重视病理科建设,设备较齐全、人员梯队合理,并聘请著名病理专家张祥盛对诊断结果进行审核,严格把关质量控制;并与银丰医学检验中心签订合作协议,有利于疑难问题的解决,避免了差错事故的发生。
     2、病理切片质量良好,达到省级优秀标准,切片优良符合率大于90 ,诊断报告规范、准确,档案管理井然有序。
     3、质量管理体系健全,管理措施到位,各种操作记录详细,有利于质量控制管理。
     影像组
     1、影像科工作符合国家放射诊疗工作规定,取得了放射诊疗工作许可证,科室配置有CT、磁共振、DR、CR、数字胃肠机、彩超等数字化设备,影像科检查设备满足医院医疗、教学、科研的需要。
     2、科室人员资质符合要求,人员梯队结构合理。
     3、科室提供24小时急诊影像检查服务,有详细的影像危急值登记记录,机房配备有紧急意外抢救药品、器材。
     4、科室管理有序,设有健全的规章制度和技术操作规范,岗位职责明确,科内实行质量控制,图像质量符合诊断要求,诊断报告实行审核双签字制,报告发放及时。
     5、放射设备及机房定期检测,检测报告连续完整,设备按时校正、维护,并有记录,工作人员放射剂量仪定期检测,检测报告连续完整,建有工作人员健康档案,放射机房配备有放射防护用品。
      6、影像设备检查阳性率达标,对手术病例进行随访,对疑难病例进行分析讨论,并有认真记录。
      院感组
      1、医院领导重视院感工作,对重点部门投入大量资金进行改造,使得布局流程尽量符合要求。
      2、对全院职工进行分门别类的培训,有院感、传染病、多重耐药菌等知识培训,培训内容比较适用。
      3、院领导重视手卫生工作,配备满足的手卫生设施、设备,对手卫生进行了专项知识培训,手卫生落实到位。
      4、医务人员对应知应会的院感知识都掌握全面,通过现场提问考核都很好。

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