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杏林通讯第88期

推行微创观念　发展微创妇科

作者：妇产一科文章来源：诸城市中医院更新时间：2009年6月8日

微创是一种观念、一项原则，一般地说，微创系指手术创伤小、出血少、时间短、痛苦小、恢复快等，就此而论其本身就是外科的基本观念和恪守原则。问题在于如何达到微创的目的，取得微创的效果。
　　选择入径：除了决策以外，入径是手术的第一步，也最能体现微创观念。合适的入径保证手术安全顺利展开，开腹、经阴道及内镜的选择以病变性质、范围大小及术者的技能与经验而定，但通常可以认为对机体的损伤、干预及影响，自小至大是经阴道内镜开腹。譬如，并不很大的子宫切除，如能从阴道切除，则不必开腹，如需处理较困难的附件问题，则可施行腹腔镜协助的子宫切除。诚然，手术入径应个体化，但首先考虑阴道，继而内镜，然后是开腹，应该认为是明智的选择。
　　选择术式：手术以切除病变为目的，但也并非越大越广泛就效果越好。
　　微创观念贯穿于手术始终：作为一种观念、一项原则，外科医生要牢记并落实每一个手术的始终，而不论任何手术入径与手术方式。它体现在切、剪、缝、扎，一招一式，从皮肤或粘膜切开到伤口缝合，也包括各种器械及能量的使用，都以尽量减少组织损伤和机体干预为基准。我们在施行显微外科或内镜手术时，经常提到几项技术原则，如保持湿润、保持无血、保持清晰、保持轻松、保持速度，其根本是保持微创，因此，这些技术原则也适合任何一个手术过程。
　　内镜手术是外科的革命，是现代先进科学与医学的结合，是传统的手术与现代电子信息与工艺技巧的产物，它改变了医生的思维挂念、技术路线和操作技巧，亦符合微创原则，正逐步成为妇科手术的基本模式。
　　腹腔镜手术的应用可以分为以下几种选择：
　　1、明显展示腹腔镜优越性的手术，可谓最佳选择，包括妇科急腹症（宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿扭转、"巧囊"破裂以及盆腔脓肿的处理）；盆腔包块或卵巢良性肿瘤的诊断与处理（卵巢单纯囊肿、良性畸胎瘤、卵巢冠囊肿，卵巢管积水及整形、吻合，盆腔疼痛，粘连分离、包裹性积液）；腹腔镜检查及手术是子宫内膜异位症最好的诊断和治疗方法。
　　2、可选择腹腔镜手术，主要有子宫切除、子宫肌瘤剔除、输卵管吻合及腹膜后人工阴道成形术、妊娠期的卵巢良性肿瘤、子宫内膜癌Ⅰ、Ⅱ期的全面分期手术、子宫颈癌根治术、盆底重建术。所谓可选择应视为有条件的，即病人与病情与医生与技能。
　　宫腔镜手术的应用主要有：经宫颈子宫内膜切除术（针对异常子宫出血）、内膜息肉切除、粘膜下肌瘤及部分壁间肌瘤切除、子宫纵隔切开、宫腔粘连分离、嵌顿或困难的宫内避孕器取出等，现又有纤维宫腔镜影像、热球等新能源的内膜去除系统以及经宫腔镜发展的输卵管镜检及操作等。
　　选择适应症、避免并发症：
　　微创当适应于任何手术，选择好手术的对象及施术者，才能发挥及达到微创之目的。适应症的选择实际上是四个要素，即病人及其疾病，术者及其术式，这四项必须完全契合才是好的选择，否则应改变或调整选择。比如这个疾病的处理不适合这种术式，甚至不适合这位术者，就应该改变术式，或者请更适合于这个术式的术者施行，不可勉强为之。任何手术技术及术者都不应该将手术作为技术或器械的炫耀。在这其中，关键的是术者，而不是手术方式，一个训练有素、技术精湛的术者，漂亮的开腹手术也会最大限度地减少损伤。适应症的选择是相对的，不是绝对的；是有限制的，不是无限制的。一个医生面对各类病人及各种技术，一个技术、一个病人面对各位医生，这其中的"匹配"便是临床的哲学与艺术。
　　在微创的原则下，开腹、经阴道、内镜手术三者不可能有一种替代其他，应该是扬长避短，相辅相成。一个成熟的妇科医生应该掌握各种手术方式，又善于形成自己的特长。手术是一项临床技术，丰富的经验给我们以技巧，先进的观念给我们以明智，而患者比手术本身更重要。

　
郑玉兰：妇产一科副主任，副主任医师，1992年毕业于牡丹江医学院。曾到青岛医学院附属医院进修妇产科，后又到北医大附院、北京复兴医院专修腹腔镜、宫腔镜、阴道镜，手术操作细致、精炼，对于难产的处理及新生儿窒息抢救经验丰富并有独到之处。联系电话：6071932

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