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杏林通讯第68期

护理文书与法律

作者：董瑞臻文章来源：内一科更新时间：2009年6月5日

规范化的护理文书，是病人获得救治的真实记录，是病人病情演化的反应，是评价治疗效果的科学说明，是一旦发生医疗事故、纠纷处理中的法律依据。如在诉讼中要证实医嘱主要依据护士的记录，如体温曲线记录、重危病情记录、手术记录等。证词的准确性，主要依靠记录的正确性，特别在涉及某些医患纠纷的案件时，医疗记录常常是支持医院、医生与护士最关键的证据。如果护士不做好记录或对重要病情记录严重缺少，即使医生、护士没多大过错，有时也能败诉，并给医院造成损失。所以护理文书的书写必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性的原则，不能只认为护理工作中的一道简单程序，应付交班。要提供高质量、高水平的护理文书，护理人员要做到以下几点：
　　1、高度负责的精神，认真仔细的观察病情。观察用药后的反应，发现问题及时与医师沟通。
　　2、要保持良好的医德，尤其做到"慎独"。本着人道主义宗旨，真实、完整的完成医嘱，完成护理任务，并如实作出记录。
　　3、要认真钻研业务，提高自身素质。科学的、准确的完成病情观察，及配合治疗的护理任务。
　　在日常的护理工作中，常常发生一些护患纠纷，如因护士未作说明而服错药，护士未作出院后的各方面交待而造成疾病的反复等等。通过法律控制可使护士明确的预见自己的行为是否合法，违法会带来什么样的法律后果，这样法律控制可以转化成理智的自我调节，使护理行为规范化和法律化。

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